렘데시비르는 미국 식품의약청이 코로나-19 치료제로 승인한 유일한 약물입니다. 팍스로비드(Ritonavir-boosted nirmatrelvir), 몰누피라비르와 특정 단크론항체(mAbs)들은 코로나-19 치료제로FDA에서 긴급사용승인(EUA)를 받았습니다. 이러한 약물의 사용과 관련하여 미국 NIH에서 제시한 권고와 한국 질병관리청이 의료인들을 제시한 사용지침을 여기에 소개합다.

참고: (괄호) 속의 권고강도 및 증거수준에 대한 설명
권고의 강도: A=강하게 권고, B=중등도로 권고, C=약하게 권고
증거의 수준: I=중요한 결함이 없는 하나 이상의 무작위배정 실험에서, IIa=기타 무작위배정 실험 혹은 무작위배정 실험의 부집단분석에서, IIb=비무작위배정 실험 혹은 관찰적 코호트연구에서, III =전문가 의견


미국 NIH의 권고(2022년 4월22일 업데이트)

입원하지 않은 환자의 치료와 관련된 권고

1. 입원이나 산소투여가 필요하지 않은 환자

○ 모든 환자에게 대증치료를 시행
○ 중증 코로나-19로 진행할 위험이 있는 환자에게는 다음과 같은 항-SARS-CoV-2치료제를 코로나-19 치료에 사용할 것을 권고한다(나열 순서는 선호도):
- 팍스로비드Paxlovid(AIIa)
- 렘데시비르Remdesivir(BIIa)

○ 위의 약물이 없거나 접근이 어려울 때 혹은 임상적으로 부적절한 경우에 한하여 다음 약물을 항-SARS-CoV-2 치료에 사용할 것을 권고한다(나열순서는 알파벳).
벱텔로비맙Bebtelovimab(CIII) / 몰누피라비르Molnupiravir(CIIa)

○ 특별히 필요한 경우가 아니면 덱사메타손 등의 전신 코르티코스테로이드 치료는반대한다(AIII)


2. 병원에서 퇴원 후 상태가 안정되고 산소투여가 필요하지 않은 환자

○ 퇴원 후에도 렘데시비르(AIIa), 덱사메타손(AIIa), 혹은 바르시티닙(AIIa)을 계속 투여하는데 반대한다.


3. 병원에서 퇴원 후 산소투여가 필요한 환자

○ 렘데시비르나 덱사메타손 치료의 계속 여부를 권고하기에는 증거가 불충분하다.


4. 응급실에서 퇴원하였으나 산소투여가 필요한 환자

○ 산소투여를 시행하는 동안 덱사메타손 6mg/d PO로 투여하되, 덱사메타손 투여 기간이 10일을 넘지 않도록 하며 부작용에 대한 집중 모니터링을 병행한다(BIII).


입원 환자의 치료와 관련된 권고

1. 입원하였지만 산소치료가 필요하지 않은 환자

○ 항바이러스 혹은 면역조절 약물: 덱사메타손(AIIIa)이나 다른 코르티코스테로이드(AIII) 사용에 반대한다.
○ 항응고 치료: 정맥혈전색전증(VTE)의 증거가 없을 경우는 금기가 아니면 헤파린을 예방적 용량으로 투여한다(AI).


2. 입원과 산소치료가 필요한 환자

○ 항바이러스 혹은 면역조절 약물: 다음 중 1가지를 선택
- 렘데시비르(BIIa)
- 덱사메타손+렘데시비르(BIIb)
- 덱사베타손(BI)
○ 항응고 치료:
D-dimer 수치가 >UNL으로 출혈위험이 상승하지 않은 환자에게는,
- 헤파린 치료적 용량을 투여(CIIa)
다른 환자들에게는,
- 금기가 되지 않으면 헤파린 예방적 용량 투여


3. 입원과 high flow 산소치료가 필요한 환자

○항바이러스 혹은 면역조절 약물: 다음 중 1가지를 선택
- 덱사메타손(AI)
- 덱사메타손+렘데시비르(BIIb)
○ 항응고 치료:

○ 항바이러스 혹은 면역조절 약물:
○ 항응고 치료: VTE 증거가 없는 환자에게
- 금기가 되지 않으면, 헤파린 예방적 용량 투여(AI)


4. 입원 및 ECMO가 필요한 환자

○ 항바이러스 혹은 면역조절 약물:
- 덱사메타손 단독(AI)

ICU 입원 24시간 이내의 환자에게는,
- 덱사메타손+IV토실리주맙(BIIa)
- 토실리주맙 사용이 어려우면, 사릴리주맙을 사용할 수 있다(BIIa)

○ 항응고 치료:
- 금기가 되지 않으면 헤파린 예방적 용량 투여
ICU 입원 전에 치료적 용량의 헤파린 투여 중인 환자는 특별한 사정이 없는 한 예방적 용량으로 변경한다(BIII)


한편 한국 질병관리청에서 의료인들에게 제시하는 코로나-19 치료제 및 치료제 지침을 요약하면 다음과 같다:

한국 질병관리청의 코로나-19 치료제 권고

◆ 베클루리주[렘데시비르]
○ 투여대상 1
치료제 처방 당시, ①CXR 또는 CT 상 폐렴 소견, ②Room air SpO2 ≤ 94%, ③산소치료를 시행하는 사람(Low flow, High flow) 중 한 가지 이상을 충족하는 중증 또는 폐렴 환자(※ 인공호흡기, ECMO 치료를 받는 환자 제외)

- 1인 투약 기준 기본 6바이알(첫째 날 200mg, 둘째 날부터 100mg), 5일간 투여(최대 5일간, 11바이알 투여 가능)

○ 투여대상 2
치료제 처방 당시, ①만 60세 이상 혹은 ②기저질환[▲만성 폐질환, ▲고혈압, ▲심혈관계 또는 뇌혈관 질환, ▲당뇨, ▲비만(BMI ≥ 30kg/m2), ▲면역 억제 상태 ▲만성 신장애(경증/중등증), ▲만성 간장애, ▲활동성 암, ▲겸상적혈구 질환]을 하나 이상 가진 환자에 해당하는 경증·중등증 환자(※ 증상발생 후 7일 이내이며 산소 치료가 필요하지 않은 환자)

- 1인 투약 기준 기본 4바이알(첫째 날 200mg, 둘째 날부터 100mg), 3일간 투여


◆ 팍스로비드[니르마트렐비르 및 리토나비르]

○ 투여대상
치료제 처방 당시 아래 기준1과 기준2를 충족하는 환자 중 중증으로 진행될 위험이 높은 경증 및 중등증 환자

- 기준1 : 만 60세 이상, 만 40세 이상 기저질환자*, 만12세 이상 면역저하자 **
*▲당뇨, ▲심혈관질환, ▲만성 신장질환, ▲만성 폐질환, ▲체질량지수(BMI) 30kg/m2 이상, ▲신경발달장애
**▲현재 종양 또는 혈액암 치료 중인 자, ▲조혈모세포이식 후 2년 이내 또는 2년이 경과한 경우라도 면역학적합병증이나 면역학적 치료 중인 자, ▲B세포 면역요법 치료를 받은지 1년 이내인 자, ▲겸상구빈혈 또는 헤모글로빈증, 지중해빈혈증으로 치료 중인 자, ▲선천 면역결핍증으로 치료 중인 자, ▲폐이식 환자 등
- 기준2 : 코로나19 증상발생 후 5일 이내(무증상자 제외)에 해당하며 산소치료가 필요하지 않은 환자

○ 투여기간
연속 5일간의 치료과정을 완료 必

다만, 상기 기준에 해당하더라도 신장·간 질환 여부* 및 복용 중인 의약품·건강보조식품 ** 등에 따라 처방·투약이 제한될 수 있음
*▲사구체여과율(eGFR) 확인을 통해 신장질환 중등도에 해당되면 이 약을 감량하여 처방, 중증의 경우 투약을 권장하지 않음, ▲중증 간장애(Child-Pugh C 등급) 환자의 경우 투약을 권장하지 않음
**전문의약품 및 일반의약품, 비타민, 그리고 생약보조제를 포함하여 현재 복용 중인 모든 의약품 중 투여제한 및 금기 약물의 포함 여부 확인

○ 신장애·간장애 환자
- 신장애 환자
▲중등도(eGFR≥30 - <60mL/min) : 니르마트렐비르 150mg로 감량+리토나비르 100mg을 1일 2회 5일간 투여로 감량, ▲중증(eGFR<30) : 투여 권장되지 않음
- 간장애 환자
중증 간장애(Child-Pugh C등급) 투여 권장되지 않음


◆ 라게브리오[몰누피라비르]

○ 투여대상 : 치료제 처방 당시, 아래 기준1과 기준2를 충족하는 환자 중 중증으로 진행될 위험이 높은 경증 및 중등증 환자
- 기준1 : 만 60세 이상, 만 40세 이상 기저질환자*, 만18세 이상 면역저하자 **
*▲당뇨, ▲심혈관질환, ▲만성 신장질환, ▲만성 폐질환, ▲체질량지수(BMI) 30kg/m2 이상, ▲신경발달장애
**▲현재 종양 또는 혈액암 치료 중인 자, ▲조혈모세포이식 후 2년 이내 또는 2년이 경과한 경우라도 면역학적합병증이나 면역학적 치료 중인 자, ▲B세포 면역요법 치료를 받은지 1년 이내인 자, ▲겸상구빈혈 또는 헤모글로빈증, 지중해빈혈증으로 치료 중인 자, ▲선천 면역결핍증으로 치료 중인 자, ▲폐이식 환자 등

- 기준2 : ▲코로나19 증상발생 후 5일 이내(무증상자 제외)에 해당하며, ▲산소치료가 필요하지 않은 환자, ▲다른 코로나19 치료제를 사용할 수 없거나 다른 코로나 치료제가 임상적으로 적절하지 않은 환자

○ 투여기간 : 연속 5일간의 치료과정을 완료 必

위에서 제시한 코로나-19 치료제 관련 미국 NIH 지침의 원문은 다음 링크에서 볼 수 있다.
https://files.covid19treatmentguidelines.nih.gov/guidelines/section/section_36.pdf