COVID-19 위중증 상태의 성인환자 치료와 관련하여 미국 국립보건원(NIH)에서 제시한 임상지침을 요약하면 다음과 같습니다.

참고: (괄호) 속의 권고강도 및 증거수준에 대한 설명
권고의 강도: A=강하게 권고, B=중등도로 권고, C=약하게 권고
증거의 수준: I=중요한 결함이 없는 하나 이상의 무작위배정 실험에서, IIa=기타 무작위배정 실험 혹은 무작위배정 실험의 부집단분석에서, IIb=비무작위배정 실험 혹은 관찰적 코호트연구에서, III =전문가 의견

권고의 요약

□ 혈류역학

○ 쇽이 발생한 코로나-19 성인환자에서는 정적인 지표보다 동적인 지표들, 피부온도, 모세혈관 재충만시간, 그리고/혹은 젖산 수치, 등을 이용하여 체액의 반응성을 평가한다. (BIIa).
○ 쇽이 발생한 코로나-19 성인환자의 긴급 소생에는 unbalanced crystalloids 보다는 buffered/balanced crystalloids 사용을 권고한다(BIIa).
○ 쇽이 발생한 코로나-19 성인환자의 긴급 소생에 알부민 사용은 하지 말 것을 권고한다.
○ 쇽이 발생한 코로나-19 성인환자에서, 혈관수축을 위한 1차선택 약제는 노르엪네프린(norepinephrine)을 권고한다.
○ 쇽이 발생한 코로나-19 성인환자에서, 혈관작용제는 목표 평균동맥압(MAP)을 높게 설정하기보다는 60-65mmHg로 설정할 것을 권고한다(BI)
○ 패혈증 혹은 패혈성숔이 발생한 코로나-19 성인환자에서, 혈관내 voume 대체를 위한 하이드록시에칠(hydroxyethyl starche) 사용은 권고하지 않는다.(AI).

○ 숔이 발생한 코로나-19 성인환자에서, 노르에피네프린을 사용 가능하면 도파민 사용은 권고하지 않는다(AI).
○ 혈관수축제 2차선택 약으로 바소프레신(최대 0.03units/min)(BIIa) 혹은 에피네프린 (BIIb)을 추가하여 MAP를 목표값까지 올리거나, 바소프레신(최대0.03 units/min) (BIIa)을 추가하여 노르에피네프린 용량을 줄일 것을 권고한다.
○ 신장보호를 위한 저용량 도파민 사용은 권고하지 않는다(먀)
○ 심장기능이상 소견을 보이고, 적절한 수액 부하 및 혈관수축제 이용에도 혈류가 계속 저하된 상태의 코로나-19 성인환자에서는 도파민 사용을 권고한다(BIII).
○ 여건이 된다면 혈관수축제가 필요한 모든 성인환자에게 가능한 한 빨리 동맥 카테터 시술을 권고한다.(BIII)
○ 코로나-19 치료를 위한 코르티코스테로이드 투여를 완료한 중증 패혈성숔 상태의 성인환자에게는, 코르코스테로이드를 투여하지 않는 것보다 저용량으로 투여(쇽-역전)할 것을 권고한다.(BIIa)


□ 산소공급 및 기계적호흡

○ 통상적 산소치료에도 불구하고 저산소혈증(hypoxemic) 호흡부전 상태의 코로나-19 성인환자에게는, 고유량 비강캐뉼라(high-flow nasal cannula, HFNC) 산소 치료 시작을 권고한다. 환자가 반응을 보이지 않으면 비침습적 호흡(noninvasive ventilation, NIV) 혹은 삽관 및 기계적호흡을 시작해야 한다.(BIIa)
○ 저산소혈증 호흡부전 상태인 코로나-19 성인환자가 기관내삽관의 적응증이 되지 않거나 HFNC 산소를 사용할 수 없는 경우에는, NIV를 시행하며 밀접히 모니터링 할 것을 권고한다.(BIIa)
○ 저산소혈증이 지속되며 HFNC 산소를 필요로 하고 기관내삽관의적응증이 되지 않는 성인환자에게는 깨어있는 복와위 자세(awake prone positioning)을 권고한다. (BIIa).
○ 삽관 및 기계적호흡을 받을 환자가 삽관을 피하기 위해 난치성 저산소혈증 치료 방법으로 복와위 자세를 이용하는 것은 권고하지 않는다.(AIII)
○ 기관내삽관이 필요한 경우는 통제된 환경에서 숙련된 의사가 시행해야 한다. 시술 도중에 SARS-CoV-2에 노출될 위험이 크기 때문이다.(AIII)

○ 급성호흡부전증후군(ARDS)가 발생하여 기계적호흡을 시행 중인 코로나-19성인환자에게는,
- 높은 tidal volume (VT) 호흡 (VT>8 mL/kg)보다는 낮은 VT호흡 (VT 4–8 mL/kg)을 권고한다)AI)
- 30 cmH2O이하의 일정한 압력을 목표로 할 것을 권고한다(AIIa)
- 리버럴한 수액 전략보다는 보수적 수액 전략을 이용할 것을 권고한다.(BIIa)
- 루틴으로 흡입 산화질소는 권고하지 않는다.(AIIa)

○ 기계적호흡을 시행하는 중등증에서 중증의 코로나-19 성인환자에게는,
- 낮은 positive end-expiratory pressure (PEEP) 전략보다는 높은 PEEP 전략 이용을 권고한다(BIIa).
- 기계적호흡을 시행하는 성인환자가 적절한 호흡치료에도 불구하고 난치성 저산소혈증 상태일 때는복와위 호흡을 시행하지 않는 것보다는 하루 12~16시간 복와위 호흡 시행을 권고한다(BIIa).
- 폐환기를 보호 촉진하기 위해 필요하면 신경근육차단제(neuromuscular blocking agents, NMBAs)를 간헐적으로 bolus 주사 혹은 지속적 infusion 할 것을 권고한다(BIIa)
-환자-호흡기 비동기화(patient-ventilator dyssynchrony)가 지속되거나, deep sedation, 복와위호흡 혹은높은 압력을 지속해야 하는경우에는, 최대 48시간까지 NMBA infusion 시행을 권고한다. 이 때 환자의 불안과 통증을 적젏 모니터링 하고 조절할 수 있어야 한다(BIII).

○ 기계적호흡을 하는 코로나-19 성인환자가 적절한 호흡, 등 다른 소생 전략에도 불구하고 중증의 ARDS 및 저산소혈증 상태인 경우,
- 폐포모집술(recruitment maneuvers)을 시행하지 않는 것보다는 시행할 것을 권고한다(CIIa)
- 폐포모집술을 t행할 때는 단계적(incremental PEEP) 폐포모집술은 하지 말 것을 권고한다(AIIa).
- 흡입형 폐혈관확장제를 이용한 소생치료를 권고한다. 산소화 상태에 빠른 개선이 관찰되지 않으면 그 치료를 서서히 중단해야 한다(CIII).

□ 약물 치료

위중증 코로나-19 성인환자에서 세균감염이 의심되거나 확인되지 않은 경우에는 경험적으로 강범위항생제를 사용하지 말 것을 권고한다(BIII).
항생제 치료를 받는 코로나-19 입원환자의 경우는 매일 재평가를 시행하여 불필요한 항생제치료의 부작용을 최소화 해야 한다(AIII).


□ 체외막산소공급(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)

난치성 저산소혈증 상태의 코로나-19 성인환자에게 ECMO 사용을 권고 혹은 반대 하기에는 필요한 증거가 충분히 확보되지 않았다.

위에서 제시한 코로나-19 위중증 환자의 치료 원칙과 관련한 미국 NIH 권고의 원문은 다음 링크에서 볼 수 있다.